Warning: "continue" targeting switch is equivalent to "break". Did you mean to use "continue 2"? in /customers/7/d/f/klinik-aktivsundhed.dk/httpd.www/wp-content/plugins/revslider/includes/operations.class.php on line 2858 Warning: "continue" targeting switch is equivalent to "break". Did you mean to use "continue 2"? in /customers/7/d/f/klinik-aktivsundhed.dk/httpd.www/wp-content/plugins/revslider/includes/operations.class.php on line 2862 Warning: "continue" targeting switch is equivalent to "break". Did you mean to use "continue 2"? in /customers/7/d/f/klinik-aktivsundhed.dk/httpd.www/wp-content/plugins/revslider/includes/output.class.php on line 3708 Warning: session_start(): Cannot start session when headers already sent in /customers/7/d/f/klinik-aktivsundhed.dk/httpd.www/wp-content/plugins/unyson/framework/includes/hooks.php on line 259 Helbredsskema Fejer – Klinik Aktiv Sundhed

Helbredsskema Fejer

    Dit fulde navn


     
    Din adresse


     
    Hvad laver du til daglig?

     
    Navn og adresse på din læge

     


    Angiv din højde i cm.


    Er du gravid?
    NejJa


    Er du medlem af sygeforsikring Danmark?
    NejJa


    Angiv hvor mange cigaretter du ryger dagligt i gennemsnit
    Ryger ikke10-151-515-205-1020+
     

    Angiv hvor mange genstande (øl, vin, etc.) drikker du om ugen i gennemsnit
    Drikker ikke7-140-114-211-721+


    Hvis du tidligere er blevet opereret, angiv i hvilken forbindelse



    Hvordan vil du vurdere din generelle helbredstilstand i forhold til dine jævnaldrende?
    StrålendeMeget godNogenlundeDårligMeget dårlig


    Har du eller har du haft?
    AllergiHudsygdommeGigtsygdommeHjerte/kar problemerLungeproblemerSukkersygeStofskiftesygdommeBlodsygdommeMave/tarm problemerNeurologiske sygdommeVandladningsproblemerAfføringsproblemerKræftPsykiske problemer


    Skriv hvilken medicin du tager i øjeblikket (inkl. smertestillende medicin)




    Hvis din behandling bliver betalt af et forsikringsselskab eller din kommune, kan de kræve, at vi videregiver dine helbredsoplysninger i forbindelse med fakturering eller tildeling af flere behandlinger.


    Jeg giver samtykke til at klinikken kan videresende relevante helbredsoplysninger til følgende:
    SundhedsforsikringForsikringsselskabKommune


    I forbindelse med din behandling kan der være brug for, at klinikken må videregive oplysninger til dine pårørende om dine helbredsforhold og den aktuelle behandling.


    Jeg giver samtykke til at klinikken må indhente relevant journal materiale herunder evt. billeddiagnostisk materiale fra følgende:
    Egen lægeSpeciallægeKiropraktorFysioterapeutMassør, etc.Offentligt sygehusPrivathospital


    Jeg giver samtykke til at klinikken må videregive relevant journal materiale herunder evt. billeddiagnostisk materiale til følgende:
    Egen lægeSpeciallægeKiropraktorFysioterapeutMassør, etc.Offentligt sygehusPrivathospital


    Samtykkeerklæringen gælder aktuelle behandlingsforløb og er gældende 1 år fra du sender skemaet.



    Social media & sharing icons powered by UltimatelySocial
    Warning: session_start(): Cannot start session when headers already sent in /customers/7/d/f/klinik-aktivsundhed.dk/httpd.www/wp-content/plugins/unyson/framework/helpers/class-fw-session.php on line 13 Warning: session_start(): Cannot start session when headers already sent in /customers/7/d/f/klinik-aktivsundhed.dk/httpd.www/wp-content/plugins/unyson/framework/helpers/class-fw-session.php on line 13 Warning: session_start(): Cannot start session when headers already sent in /customers/7/d/f/klinik-aktivsundhed.dk/httpd.www/wp-content/plugins/unyson/framework/helpers/class-fw-session.php on line 13